Il faut s’attendre, dans les prochains mois, à une violente offensive de la droite contre notre système de santé et contre la Sécurité sociale. Dans une intervention récente sur les réseaux sociaux (voir encadré), David Lisnard, maire de Cannes et héraut d’une droite dure, donne le ton. Il prend prétexte de l’état déplorable de notre système de santé pour dénoncer sa « suradministration ». Plutôt qu’une « politique de soins », il fait l’éloge de la prévention au motif qu’elle serait « le seul investissement qui rapporte ».

Ce que David Lisnard appelle la « suradministration » est précisément le résultat d’une disparition des personnels administratifs des établissements au nom des stratégies de retour à l’équilibre comptable et du transfert de charge administrative aux soignants débuté sous le mandat Fillon au début des années 2000, avec la création de la T2A (tarification à l’acte) et les exigences de codification des actes hospitaliers qu’elle a induite. C’est la bascule vers l’hôpital entreprise qui a opéré le transfert de charge administrative vers les personnels soignants au nom de la réduction des coûts.

La comparaison des pourcentages de soignants entre pays européens ne tient pas compte des stratégies de gestion nationale de l’offre de soins. Par exemple, là où les pays nordiques ont privilégié la contractualisation avec les prestataires privés pour les fonctions supports de l’hôpital (entretien, nettoyage, sécurité…) les hôpitaux français ont privilégié le maintien d’un certain niveau d’internalisation de ces fonctions afin de garder autant que possible la main sur la gestion des besoins. Les deux options ont leurs défauts et leurs avantages, mais elles ne constituent pas un argument pertinent de l’analyse des difficultés du système français de soins. Pour une raison simple : tous les systèmes européens sont confrontés à la même difficulté, le rationnement de l’offre de soins pour faire des économies.

Les agences régionales de santé (ARS) ne sont pas a priori des institutions inutiles. Elles permettent potentiellement d’organiser efficacement l’offre de soins à l’échelle d’un territoire par une connaissance précise de ces territoires. Elles ne le font pas aujourd’hui parce que ce n’est pas au cœur de leurs missions actuelles. Le ministère leur demande surtout d’optimiser l’offre de soins au regard des objectifs d’économies définis par la loi de financement de la Sécurité sociale  et le budget de l’État. Elles doivent faire au mieux avec les moyens qu’on leur donne. Et elles ont plein pouvoir pour ça (le directeur de l’ARS est défini par les textes comme préfet de la santé sur son territoire !). Ce que paient très cher les hospitaliers et les usagers de l’hôpital. Les ARS pourraient donc être un outil administratif et institutionnel utile à la réponse des besoins d’un territoire si elles étaient réellement démocratiques et si leurs missions ne se cantonnaient pas à la seule gestion optimale de la pénurie.

Il faut le répéter, la prévention en matière de santé n’est pas une économie. Bien au contraire, elle coûtera énormément. Parce qu’elle couvre tout le monde pour tout type de pathologie et que son périmètre est total.  Et parce qu’elle n’effacera pas les maladies graves de la planète. Il y aura toujours des cancers et des maladies cardiovasculaires malgré le sport et les 5 fruits et légumes par jour ! Invoquer la prévention pour faire des économies est donc absurde. Mais l’idée est très implantée.

En revanche, donner une priorité à la prévention redéfinit un cadre de dépenses qui n’est pas de même nature que celui des soins. Car cela permet de s’attaquer aux conditions de travail dans l’entreprise par exemple, et de prêter attention au pouvoir d’achat des ménages ainsi qu’à leurs conditions de vie. Cela permet aussi de s’interroger sur les modèles de production, comme le modèle de production agricole par exemple. En fait, la prévention n’est pas seulement une question de santé mais une question de modèle économique et social – ce que Davi Lisnard n’évoque pas.

Comme d’habitude, alors que le système de soins français est au bout du rouleau par la faute même des politiques de droite menées depuis des décennies, la droite reprend le constat pour légitimer l’approfondissement de sa stratégie. Développer l’informationnel dans le champ de la santé ? Chiche, mais avec quels moyens financiers ? Les établissements hospitaliers sont à l’agonie financière, comment peuvent-ils investir aujourd’hui sans conditions particulières de financement ? Comment redevenir souverain en matière de technologie informationnelle, si tant est que l’idée ait du sens, sans investissements publics massifs dans la recherche ?  Comment faire disparaitre les déserts médicaux, sans faire sauter le numerus apertus (remplaçant du numerus clausus) à l’entrée des études universitaires de médecine et autres, sans redonner les moyens financiers aux universités de financer les cursus de formations des personnels médicaux, et sans redonner aux régions les moyens d’un financement à la hauteur des besoins des institut de formation en soins infirmiers (IFSI) ?

On ne fera pas disparaitre les déserts médicaux en répartissant différemment la misère, comme cela a été voté au Parlement récemment. En quoi la simplification et la réorganisation du système hospitalier français seront-elles une solution à ses problèmes ? Voilà maintenant presque trente ans que des réformes de « simplification » et de « réorganisation » du système sont à l’œuvre sans que cela ait produit la moindre amélioration. Au contraire, les lois Mattei, Douste-Blazy – Bertrand, Bachelot, Touraine ne se sont traduites que par des affaiblissements successifs du système hospitalier. Quant à la décentralisation, elle ne sert que les objectifs d’économies sur la dépense ; elle ne traite même pas de la réorganisation territoriale des soins en fonction des besoins évoluant avec les avancées médicales. Il ne s’agit que de faire plus avec moins et de solliciter de plus en plus les collectivités locales en lieu et place de l’État et des entreprises. Enfin, que signifie moderniser le financement de l’offre de soins ? S’agit-il de faire ce qui se fait depuis plusieurs décennies aussi, à savoir transférer la charge des soins sur les ménages en lieu et place des entreprises ? On sait où cela conduit : à un affaiblissement du dynamisme des recettes de la Sécurité sociale et même de l’État. Est-ce ainsi que l’on voudrait récupérer notre « souveraineté sanitaire » ?

En fait, la droite et l’extrême droite ne pourront pas passer à côté du sujet tant la question inquiète les Français ; elle est systématiquement dans le top 5 des sujets qui les préoccupent. Il est de plus en plus difficile de se soigner et de plus en plus cher. Or en réponse, il y a une double question simple qui n’apparait jamais dans le débat public et que l’on devrait pouvoir porter : Quelle part de la richesse produite par le pays sommes-nous prêts à attribuer aux besoins de santé du pays ? Mesurée en « consommation de soins et biens médicaux », on est à 255 milliards d’euros, soit moins de 9 % du PIB environ. Si on élargit au médico-social, on doit tourner autour des 10 % du PIB. Au regard de la réalité des besoins et de l’état du système de soins aujourd’hui, faut-il moins ? Faut-il plus ?  Et s’il faut plus, comment voulons-nous le faire afin d’assurer une efficacité sociale maximale de cet investissement ? Comment élargir la création des richesses pour répondre à la montée de multiples besoins, non seulement en matière de santé mais aussi d’éducation, de sécurité, de justice, d’environnement… ?

Ce sont des questions simples et entendables par tous, qui nous permettraient d’apporter une réponse claire. Le travail fait par la commission santé du PCF est un point d’appui en la matière, il faudrait le décliner dans une bataille politique.