
Catherine Mills
Ce PLFSS est en réalité un plan de comptables et non un projet social. C’est un projet de non-financement de la Sécu. Il va limiter les recettes et appliquer le principe : à recettes limitées dépenses limitées.
Le langage utilisé est un langage bureaucratique avec une méconnaissance de ce qu’est la protection sociale et de l’état actuel de notre système de sécurité sociale. L’obsession des exonérations de cotisations patronales mine le financement de la Sécu, des besoins sociaux. Pas de mesure positive de politique sociale. L’objectif c’est réduire les cotisations, le coût du travail. C’est un texte en dehors de toute réalité, voir notamment le passage sur les EHPAD. Il fait silence sur la gravité de la psychiatrie sinistrée, sur la santé mentale des enfants, ados, jeunes.etc. C’est l’obsession des économies masquant le côté récessif des mesures prises et à venir. Réduire les dépenses sociales ne fera qu’aggraver la récession et le déséquilibre financier.
1. Un plan dangereux et illusoire de résorption du déficit de la sécurité sociale.
L’ensemble du déficit public atteindrait 7 % du pib en 2025, qu’il s’agirait de réduire à 5,0 % soit un plan de 60 milliards d’euros constitué de hausses de recettes pour 32 %, et de « moindres dépenses » pour 68 %. Le déficit de la Sécurité sociale s’élève à -18 milliards d’euros en 2024, alors qu’avant l’été, le Gouvernement misait encore sur un déficit de -16,6 milliards d’euros Il est augmenté de 1,4 milliards sur les prévisions de mai 2024, et de 7,6 milliards d’euros par rapport aux prévisions de la LFSS pour 2024 qui le fixait alors à -10,4milliards d’euros. La Cour des comptes avait également prévu un déficit pour 2024 de -16,6 milliards d’euros et avait alerté sur le fait qu’un tel déficit était supérieur à la capacité d’amortissement de la dette par la CADES, estimé à 16 milliards d’euros, ce qui entraînerait une dégradation de la situation patrimoniale de la Sécurité sociale, une situation qualifiée « d’impasse de financement ». Les mesures d’économies du PLFSS pour 2025 visent un effort global de 10 milliards d’euros pour les comptes de la Sécurité sociale, dont 4,9 milliards d’économies pour l’Assurance maladie, et 4 milliards sur les retraites. Le déficit passerait à -16 milliards d’euros en 2025, après les mesures d’économies. Cette amélioration du solde entre 2024 et 2025 repose sur une progression des dépenses moindre que celle des recettes (2,8 % contre 3,3 %). À plus long terme, la ministre de la Santé alerte sur la nécessité de « réfléchir à l’avenir » et de « restructurer notre système et son financement ». Mais dans quel sens ?
Deux branches concentrent l’essentiel du déficit à court et à moyen terme, la branche Maladie et la branche vieillesse. La branche Maladie est la plus déficitaire, – 14,6 milliards d’euros en 2024 et -13,1 milliards d’euros selon les prévisions en 2025, du fait notamment des dépenses pérennes liées à la crise du système de santé. La situation du système de soins est catastrophique, et l’on ne voit pas comment renforcer encore les économies. La branche vieillesse dont la réforme Macron prétendait régler le déficit pour 2025 connaitrait un déficit prévu à -3,1milliards d’euros, après avoir atteint –6,3 milliards d’euros en 2024, malgré ou à cause de la montée en charge graduelle des mesures de la réforme des retraites. La branche « Autonomie » privée de réels moyens de financement connaitrait un déficit de -0,4 milliards d’euros en 2025 après -0,9 milliard en 2024. Même si les déficits des branches vieillesse et autonomie sont moindres que ceux de la branche Maladie, l’ambition du PLFSS pour 2025 est de diviser par 2 leur déficit, ce qui supposera, à défaut de recettes nouvelles, des réductions drastiques de dépenses alors que les besoins sont croissants. La branche Famille serait à l’équilibre en 2025. La branche AT/MP serait très légèrement excédentaire à 0,2 milliard. On renonce à toute mesure positive de politique sociale, et à toute mesure pour garantir leur financement. Si le déficit de la Sécurité sociale devrait diminuer en 2025 (-15,7 milliards d’euros), en lien avec le ralentissement de l’inflation et les mesures drastiques de limitation des dépenses, il se dégraderait à nouveau dès 2026 (-17,4milliards d’euros) et 19milliards d’euros en 2028.
L’ACOSS : une transformation vers une plus grande financiarisation de la Sécurité sociale.
Les déficits cumulés de la branche maladie et de la branche vieillesse sont estimés respectivement à – 32,5 milliards d’euros et – 20,3 milliards d’euros à la fin de 2025, ce qui « pourrait poser à terme des difficultés à l’ACOSS qui n’est autorisée à emprunter qu’à court terme », note l’avant-projet de loi qui préconise des « mesures temporaires », tout en déclarant qu’« un redressement à moyen terme de la trajectoire de la Sécurité sociale est la seule mesure de nature à garantir la pérennité globale du système de financement ». Il est proposé de faire évoluer le cadre juridique du recours à l’emprunt de l’ACOSS, en lui permettant d’« opérer sur des marchés plus profonds et plus diversifiés », en l’autorisant à contracter des emprunts jusqu’à 24 mois (contre 12 mois actuellement), sans que la durée moyenne puisse excéder 12 mois.
2. Les attaques contre la branche maladie
La progression de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) pour 2025 serait réduite à +2,8 % par rapport à 2024, représentant 4,9 milliards d’euros d’économies. Les dépenses Maladie sont fixées à 260,8 milliards d’euros contre 253,6 milliards d’euros en 2024. Cet ONDAM est inférieur de 3,2 % à celui de 2024. Le taux de progression tenant compte des mesures nouvelles et avant mesures d’économies, atteindrait 4,7 % en 2025, il serait ramené à 2,8 % par des mesures d’économies, portant sur les soins de ville, les produits de santé et les établissements sanitaires et médico-sociaux. Cette « modération » des dépenses proviendrait du relèvement du ticket modérateur sur les médecins et sage-femmes (1,1 milliard d’euros), de la baisse du plafond de prise en charge des indemnités journalières maladie (0,6 milliard d’euros), des plans de maîtrise du prix des produits de santé (1,2 milliard d’euros) et de sobriété des usages (0,4 milliard d’euros). Ce sont également des mesures dites d’efficience du système de santé : 0,7 milliard d’euros, l’« optimisation » des achats à l’hôpital et dans les établissements médico-sociaux, 0,3 milliard d’euros pour la biologie, la radiologie et l’imagerie médicale, 0,3 milliard d’euros pour la régulation des soins de ville et des dépenses liées au covid et 0,9 milliard pour la « maîtrise médicalisée » et la lutte contre la fraude. Par ailleurs, le relèvement des franchises et participations forfaitaires, entré en vigueur en 2024, continuera à monter (+0,3 milliard d’euros).
L’ONDAM des établissements de santé : une progression inférieure de moitié, au détriment des besoins. Leur objectif de dépenses est fixé à 108,8 milliards d’euros pour 2025, soit une augmentation de 3,3 milliards d’euros sur 2024. Mais la Fédération hospitalière française (FHF) a déjà pointé pour 2024 un besoin de financement complémentaire de 2,4 milliards d’euros soit +2,3 % par rapport au niveau initial de l’ONDAM, ce qui représenterait un ONDAM corrigé à 108,8 milliards d’euros contre 105,5 milliards d’euros initialement votés. Pour 2025, la FHF chiffre le besoin d’augmentation des financements à 3,9milliards d’euros, l’ONDAM s’élèverait à 111,9 milliards d’euros. Cette augmentation contient un taux d’évolution de reconduction des moyens (y compris l’inflation) de +2,6 %, ainsi que des mesures de ressources humaines (revalorisation des astreintes, revalorisations catégorielles…). Le sous-ONDAM prévu pour les établissements de santé, +3,1 %, serait donc moitié moindre que nécessaire sur la base des estimations de la FHF.
L’ONDAM des EHPAD (établissements et services pour personnes âgées) est fixé à 17,7 milliards d’euros en 2025, en augmentation d’1,6 milliard d’euros par rapport à 2024, très en dessous des problèmes dramatiquement sous-estimés. Cela équivaut à une progression prévue pour les EHPAD de 6 %. Alors que pour 2025, la FHF estime nécessaire une progression de 8 % pour ce sous-objectif afin d’engager réellement le redressement de ces établissements et de respecter les engagements.
L’ONDAM du handicap. Le PLFSS le fixe à 3,3 % pour 2025 : 15,7 milliards d’euros de dépenses contre 15,2 milliards d’euros en 2024. Alors que la FHF considère que la progression du sous-ONDAM « personnes handicapées » serait de 4 %.
L’ONDAM des soins de ville progresserait de 2 % soit +2,1 milliards d’euros, s’élevant à 111,6milliards d’euros en 2025, contre 109 milliards dans la nouvelle convention médicale signée en juin 2024, pour un impact financier de 1 milliard d’euros en 2025 ; 2,3 milliards d’euros en tenant compte des revalorisations de 2023.
Des mesures d’économies sur les dépenses de l’assurance maladie pour encadrer les dépenses du champ conventionnel.
Il s’agit de réintroduire dans le code de la sécurité sociale les « accords de pertinence et de maîtrise des dépenses, accords de bon usage et contrats de bonnes pratiques de soins ». On inscrirait dans le code les attendus des négociations conventionnelles entre la CNAM et les secteurs de la biologie et l’imagerie médicales dont les dépenses s’accroissent respectivement de +6,5 % et +8,5 %. L’article encadre fermement ces négociations puisqu’il prévoit qu’en cas de non-respect de l’objectif de maîtrise des dépenses, la CNAM pourra unilatéralement adopter des baisses de tarifs. Il décide également que le ministre de la Santé pourrait provoquer ces négociations et que les parties auront 4 mois à compter de la saisine ministérielle pour répondre favorablement. En outre, pour l’imagerie médicale, en l’absence de protocole d’accord signé avant le 31 mars 2025 garantissant de « réaliser au moins 300 millions d’euros d’économies sur trois ans, le directeur général de la CNAM peut procéder jusqu’au 30 juin 2025 à des baisses unilatérales de tarifs d’imagerie jusqu’à 300 millions d’euros ». Le gouvernement instituerait une lettre de cadrage et un délai de carence comme pour l’assurance chômage.
Améliorer l’ « efficience » des transports de patients. Les trajets en taxi représentent 45,8 % de la dépense des transports sanitaires, 3 milliards d’euros, devant les ambulances (37,2 %) et les VSL (14,8 %) en 2023). Ceci est lié aux fermetures de lits et à la désertification médicale, notamment en milieu rural. Mais la CNAM considère que la dynamique de dépenses serait liée à la prise en charge élevée. La Cour des Comptes, dans un rapport de 2019, relevait que la hausse des dépenses de transport de malades serait la conséquence de l’évolution des pathologies et de l’organisation des soins. Elle estimait les abus à 220 millions d’euros en 2018 alors que la fraude détectée ne s’est élevée qu’à 18,9 millions d’euros en 2018 et à 34 millions en 2023. Le PLFSS veut mettre en place un conventionnement entre les entreprises de taxi et les caisses locales d’assurance maladie pour une durée de 5 ans maximum. Cette convention, sans laquelle le remboursement par la Sécurité sociale ne pourra avoir lieu, définira les montants facturables et les modalités.
Régulation de l’intérim des personnels non médicaux. Cette mesure est calquée sur ce qui existe déjà pour les rémunérations des personnels des professions médicales lorsqu’ils exercent en intérim, elles ont été plafonnées par la loi Touraine de 2016, puis leur contrôle a été renforcé par la loi Rist de 2021.
Un moindre remboursement des consultations médicales par l’assurance- maladie (1 milliard d’euros d’économies). La part de l’assurance maladie, à travers une augmentation du ticket modérateur, descendrait à 60 % contre 70 % actuellement, mais les modalités restent à définir selon les types de consultations. Le prix de la consultation devant passer de 26,50 euros à 30 euros, le reste à charge pour le patient passerait de 9 à 12 euros. Cette hausse du ticket modérateur se répercutera sur les organismes complémentaires qui, eux-mêmes, le répercuteront sur les assurés. Cela se traduirait vraisemblablement par une augmentation des cotisations versées aux organismes complémentaires, ceux-ci ayant l’obligation, dans le cadre des contrats responsables, de couvrir l’intégralité du ticket modérateur. Afin d’assurer leur équilibre économique, les organismes complémentaires peuvent en théorie choisir de réduire leurs marges ou augmenter les cotisations. Or, les assurés ne cessent de subir d’importantes hausses de leurs cotisations de mutuelles (8 % en moyenne en 2024), lesquelles déclarent supporter les transferts de dépenses publiques vers le privé opérés par le gouvernement : extensions du 100 % santé ou majoration du ticket modérateur dentaire passé de 30 % à 40 % en novembre 2023.De plus, 4 % des Français – soit 2,5 millions de personnes selon l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) – ne bénéficient pas d’une complémentaire santé et verront donc leur reste à charge augmenter à proportion même de la baisse du ticket modérateur.
Une baisse du plafond de remboursement des indemnités d’arrêts maladies (600 millions), à compter du 1er janvier 2025. L’assurance-maladie versera toujours, à partir du quatrième jour d’arrêt, une indemnité équivalente à 50 % du salaire journalier, mais dans la limite d’un plafond de 1,4 SMIC, contre 1,8 auparavant. Le reste à charge est parfois compensé par les entreprises, mais ce n’est pas une obligation et il y a donc une inégalité de traitement entre les salariés.
3. Mesures d’économies sur les retraites. Décaler la revalorisation des prestations vieillesse au 1er juillet.
Ce décalage viserait une économie nette de 4 milliards d’euros. Il ne concernerait pas le minimum vieillesse (ASPA et ASV). Ce décalage représentera un manque à gagner pour les retraités, notamment les plus modestes. En partant de l’hypothèse d’une revalorisation de 1,8 % évoquée par Bercy, le manque à gagner s’élèverait à 17 euros par mois, soit 100 euros sur les six mois pour une pension de base de 980 euros/mois. De plus, c’est une décision qui rompt avec un engagement d’Emmanuel Macron, celui de ne pas faire des pensions une « variable d’ajustement ». Le texte déclare que le gouvernement avait fait un effort conséquent dans la revalorisation des retraites à hauteur de 5,3 % au 1er janvier 2024, pour un coût global de 14 milliards d’euros. Mais ce que l’on omet de dire c’est que cela constituait un rattrapage. Depuis 2003 les pensions des régimes de base étaient revalorisées chaque année et, depuis 2016, à partir de l’évolution de l’indice moyen des prix à la consommation (hors tabac) des douze derniers mois connus. Mais le gouvernement peut en réalité décider de sous-revaloriser, voire de geler la revalorisation. Entre 2013 et 2018, en euros constants, le régime de base a diminué de -1,6 %. En 2019, alors que la hausse des pensions aurait dû être de 1,6 %, le PLFSS l’avait limitée à 0,3 %. En 2020, les pensions avaient été revalorisées différemment selon leur montant : les retraités touchant moins de 2000 euros bruts par mois avaient bénéficié d’une augmentation de 1 %, et les autres d’une augmentation de 0,3 %. En 2022, les pensions ont été revalorisées deux fois, de 1,1 % en janvier et de 4 % en juillet. Le 1ᵉʳ janvier 2023, les retraites de base n’avaient été revalorisées que de 0,8 %, au prétexte qu’elles l’avaient déjà été en août dans le cadre de la loi portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat.
4. Le financement.
Les recettes augmenteraient de 3,3 % sur la base d’une croissance de la masse salariale estimée à 2,8 %. La question des exonérations de cotisations sociales patronales est posée, avec une réduction des allègements généraux de cotisations patronales de 4 milliards d’euros pour 2025. Alors qu’une hausse sans précédent du coût des allègements généraux de 2022 à 2024 les ont portés à 80 milliards d’euros en 2023, près de 20 milliards d’euros de plus que le montant constaté en 2021, le PLFSS envisage de réformer le système actuel. Actuellement, il existe trois seuils en matière d’exonérations de cotisations patronales. Un premier, fixé à 1,6 SMIC, concerne les bas salaires (près de 40 % d’allègements au niveau du SMIC puis un taux dégressif jusqu’à 1,6 SMIC) ; un deuxième est établi à 2,5 SMIC (baisse de 6 points de la cotisation d’assurance maladie, désignée sous l’appellation «bandeau maladie») ; un dernier à 3,5 SMIC (réduction de 1,8 point de la cotisation d’allocations familiales, désignée par l’appellation «bandeau famille»). 2025 serait une « année transitoire » : au 1er janvier prochain, le gouvernement procèderait à une baisse de 2 points de pourcentage des exonérations au niveau du SMIC. Le point de sortie du « bandeau maladie » serait abaissé de 2,5 à 2,2 SMIC et celui du « bandeau famille » de 3,5 à 3,2 SMIC. Cela signifie que les cotisations patronales sur les salaires supérieurs à 2,2 SMIC puis à 3,2 SMIC seront plus importantes qu’aujourd’hui. À compter du 1er janvier 2026, l’idée est d’aboutir à un dispositif unique qui « continuera de réduire les cotisations patronales pour des rémunérations allant jusqu’à 3 SMIC tout en diminuant le taux maximal d’exonération au niveau du SMIC ». S’il n’y aura plus d’allègements généraux de cotisations pour les employeurs sur les salaires supérieurs à 3 SMIC, en revanche, les exonérations seraient intensifiées entre 1,3 et 1,8 SMIC, pour prétendre inciter les employeurs à augmenter leurs salariés à ce niveau de salaires. Cette réforme rapporterait 4 milliards d’euros à la Sécurité sociale en 2025.
Rationaliser les exonérations sociales pour les contrats d’apprentissage trop coûteux et pas ciblés sur les plus modestes. Le seuil d’exonérations serait abaissé de 79 % à 50 % du SMIC.
Haro sur les collectivités territoriales sommées de réduire leurs dépenses et d’accroitre leurs taux de cotisations : une hausse de 4 points du taux de cotisation patronale vieillesse de la CNRACL, caisse de retraite des agents territoriaux et hospitaliers (2,3 milliards d’euros). La situation financière de la caisse concernant 3,7 millions d’agents cotisants et retraités, continue de se détériorer et affichait, fin 2023, un déficit de 2,5 milliards d’euros, le besoin de trésorerie journalier dépasse certains jours les 10 milliards d’euros. Pour 2030, le déficit annuel est estimé à 10 milliards d’euros.
Dépenses par branches des régimes obligatoires de base et du FSV 2020- 2027 milliards d’euros
Dépenses (milliard d’euros) | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024* | 2025* |
Maladie | 218,1 | 240,3 | 235,4 | 242,2 | 243,9 | 253,6 | 260,8 |
AT-MP | 13,6 | 13,6 | 13,9 | 16,2 | 15,4 | 16,0 | 17,0 |
Vieillesse | 241,3 | 246,1 | 250,5 | 263,3 | 275,1 | 293,7 | 300,2 |
Famille | 49,9 | 50,0 | 48,9 | 51,4 | 55,7 | 57,9 | 59,7 |
Autonomie | – | – | 32,6 | 35,2 | 37,6 | 40,0 | 42,4 |
FSV | 18,8 | 19,1 | 19,3 | 19,5 | 19,3 | 20,6 | 21,3 |
ROBSS + FSV | 509,7 | 536,9 | 567,3 | 592,1 | 610,7 | 643,4 | 661,5 |
Recettes par branches des régimes obligatoires de base et du FSV 2020-2027 milliards d’euros)
Recettes (milliard d’euros) | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024* | 2025* |
Maladie | 216,6 | 209,8 | 209,4 | 221,2 | 232,8 | 239,0 | 247,4 |
AT-MP | 14,7 | 13,5 | 15,1 | 14,5 | 16,8 | 16,7 | 17,1 |
Vieillesse | 240,0 | 241,2 | 249,4 | 259,4 | 272,5 | 287,4 | 297,1 |
Famille | 51,4 | 48,2 | 51,8 | 53,3 | 56,8 | 58,3 | 59,7 |
Autonomie | – | – | 32,8 | 35,4 | 37,0 | 40,9 | 42,0 |
FSV | 17,2 | 16,7 | 17,7 | 20,3 | 20,4 | 21,4 | 22,0 |
ROBSS + FSV | 508,0 | 497,2 | 543,0 | 572,5 | 600,0 | 625,3 | 645,4 |
Soldes par branches des régimes obligatoires de base et du FSV 2020-2027 (milliards d’euros)
Solde (milliard d’euros) | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | 2024* | 2025* |
Maladie | -1,5 | -30,5 | -26,1 | -21,0 | -11,1 | -14,6 | -13,4 |
AT-MP | 1,1 | -0,1 | 1,3 | 1,7 | 1,4 | 0,7 | 0,2 |
Vieillesse | -1,3 | -4,9 | -1,1 | -3,9 | -2,6 | -6,3 | -3,1 |
Famille | 1,5 | -1,8 | 2,9 | 1,9 | 1,0 | 0,4 | 0,0 |
Autonomie | – | – | 0,3 | 0,2 | -0,6 | 0,9 | -0,4 |
FSV | -1,6 | -2,5 | -1,5 | 1,3 | 1,1 | 0,8 | 0,7 |
Solde global | -1,7 | -39,7 | -24,3 | -19,6 | -10,7 | -1,8 | -16,1 |